【聚焦流感】市一院汪丙松：“神药”与“他药”，得了流感该咋挑？
来源：
汪丙松/文
发表时间：2023-03-02 10:34
浏览次数：8278
近期本地区进入流感的高峰季节，流感神药磷酸奥司他韦也是屡上热搜，那么所有患流感的孩子都需要使用磷酸奥司他韦吗？除了奥司他韦之外，还需要使用其他的药物吗？今天跟大家聊一聊奥司他韦的使用原则以及奥司他韦之外的其他抗流感病毒药物使用情况，最后再讨论一下流感患儿抗生素的使用，希望能够解决您的用药困惑。
1.虽然抗流感病毒药物有多种，但儿童流感首选磷酸奥司他韦。
目前国内批准的抗流感病毒药物分为三类：第一类，神经氨酸酶抑制剂，最常见的就是磷酸奥司他韦，40kg以下儿童选择颗粒剂型，40kg以上儿童选择胶囊剂型（具体服用剂量参考下面表格）。第二类，细胞血凝素抑制剂，代表性的药物有阿比多尔，但儿童使用的循证医学证据并不充分，实际应用较少，故不推荐。第三类，M2离子通道抑制剂，如金刚烷胺、金刚乙胺，一些复方感冒药中也含有金刚烷胺或金刚乙胺，但该药对流感病毒早已产生高度耐药，根据最新2020版中华医学会儿科学分会呼吸学组《儿童流感诊治专家共识》意见，不推荐使用。
2.所有流感患儿都需尽早使用抗流感病毒药物吗？
也许您也意外，答案居然是否定的，并不是所有患有流感的孩子都需要使用磷酸奥司他韦，根据最新2020版中华医学会儿科学分会呼吸学组《儿童流感诊治专家共识》意见，对于重症病例或对于有重症流感高危因素的患儿，应尽早启动抗病毒治疗，最好在发病48小时之内使用磷酸奥司他韦，如果超过48小时，尽早抗病毒治疗也能够从中获益。重症流感高危因素的患儿包括：5岁以下儿童，肥胖儿童，有慢性疾病如先天性心脏病、支气管哮喘、神经系统疾病、肾脏病、恶性肿瘤、支气管肺发育不良、营养不良、贫血、免疫功能缺陷等患儿。对于身体健康的5岁以上儿童，尤其是轻症病例，或是流感症状不明显，但流感核酸或抗原检测阳性的病例，或无症状感染病例，一般无需使用奥司他韦。这一类孩子的病程具有自限性，一般3-5天会自行好转。实际上在孩子就诊，我们门诊问诊的时候，很多家长感染流感后就属于这种情况，没有治疗，也很快自行恢复。
3.磷酸奥司他韦使用的注意事项
其他病毒性感染，如手足口病，疱疹性咽峡炎、EB病毒感染、幼儿急疹等虽属病毒感染，但磷酸奥司他韦却无效，所以磷酸奥司他韦只推荐用于流感病毒的治疗。
临床上经常出现磷酸奥司他韦使用剂量不足的现象，剂量不足或不按疗程（对于流感的确诊患者，磷酸奥司他韦的使用疗程为5天）服药容易诱发耐药的产生，故建议按照疗程与剂量科学合理使用药物（具体参考下表）。
对于少数有重症流感高危因素的患儿，接触过流感患者后，也可在接触后48小时内尽早启动预防剂量的奥司他韦（使用剂量与方法参考下表），疗程为7天，以减少流感发病后带来的损害。
4.其他抗病毒药物能用于流感吗？
最常用的抗病毒药利巴韦林主要用于流行性出血热（非洲多见，国内罕见），阿昔洛韦（伐昔洛韦）等主要用于水痘、单纯疱疹、带状疱疹等DNA病毒感染，这两类药物都对流感病毒无效，不推荐使用。阿糖腺苷对儿童副作用较大，对流感病毒无效，不建议儿童使用，
5.中成药的使用
根据《流行性感冒诊疗方案2019版》可以试用连花清瘟颗粒，小儿豉翘颗粒等，但循证医学证据级别不及磷酸奥司他韦。我们临床实践中也可以选用连花清瘟颗粒或者其他具有相当疗效的药物联合磷酸奥司他韦服用。
6.是否需要使用抗生素？
大多数流感病毒感染早期多为单纯病毒感染，无需使用抗生素，对于高危儿童，强调发病48小时之内尽早使用磷酸奥司他韦，如果重症流感或服用磷酸奥司他韦颗粒2-3天后仍然发热不退或者血常规与C反应蛋白检测提示细菌感染，或者出现继发感染则需要使用抗生素。
7.继发细菌性感染，如何使用抗生素?
流感后容易继发细菌性感染，常见的继发感染有中耳炎、鼻窦炎、支气管炎、肺炎。引起此类感染的细菌多为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌为主，少数可见于葡萄球菌。因此，轻症细菌感染可以使用阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂或头孢克洛干混悬剂口服。严重患儿静脉抗生素可选阿莫西林克拉维酸钾注射液、二代头孢或三代头孢中的头孢曲松。如果合并或继发肺炎支原体感染则可选择阿奇霉素或红霉素等药，轻者口服，重者静脉输注。
划重点：
对于重症流感或有重症流感高危因素的患儿，首选并尽早使用磷酸奥司他韦，需注意足量、足疗程使用，早期不常规使用抗生素；利巴韦林、阿糖腺苷、阿昔洛韦对流感病毒无效，金刚烷胺、金刚乙胺虽属于抗流感病毒药物，但由于耐药严重，也不建议使用；发热持续不退或继发细菌感染者需在医生指导下合理使用抗生素。
儿童流感奥司他韦治疗与预防的推荐剂量与疗程
|
药物 |
治疗 |
预防 |
|
奥司他韦 |
|
|
|
≥12月龄（依据体重） |
|
|
|
≤15kg |
30mg，每日两次 |
30mg，每日一次 |
|
＞15-23kg |
45mg，每日两次 |
45mg，每日一次 |
|
＞23-40kg |
60mg，每日两次 |
60mg，每日一次 |
|
＞40kg |
75mg，每日两次 |
75mg，每日一次 |
|
9-11月龄婴儿 |
3.5mg/kg.次，每日两次 |
3.5mg/kg.次，每日一次 |
|
0-8月龄足月婴儿 |
3mg/kg.次，每日两次 |
3mg/kg.次，每日一次（用于3-8月龄婴儿★） |
注：★由于3月龄以下婴儿预防服用奥司他韦治疗流感的有效性与安全性数据有限，除非紧急情况，否则小于3月龄婴儿不推荐使用预防。磷酸奥司他韦的治疗量疗程需要连续服用5天；磷酸奥司他韦的预防量疗程需要连续服用7天。
专家介绍
汪丙松
儿童内分泌科副主任，主持科室工作，儿科副主任医师，硕士学位，芜湖市5111创新产业团队带头人，丁香园论坛儿科版荣誉版主，丁香园儿科时间专栏作者。长期从事儿科临床一线工作，擅长儿童呼吸道疾病、儿童感染性疾病以及儿童皮疹的鉴别诊断，关注儿童疑难罕见病的诊治。先后赴浙江大学医学院附属儿童医院进修及北京儿童医院、深圳儿童医院交流学习。长期跟踪专业内学术发展动态，主持省级课题1项，市级课题2项，院内课题2项，在安徽省内率先开展百日咳的临床研究，在《中华新生儿科杂志》、《中华实用儿科临床杂志》等儿科核心期刊发表文章6篇，SCI文章1篇。
一院微信公众号
一院微信订阅号
